Decisión de Juzgado de Municipio Noveno Ejecutor de Medidas de Caracas, de 20 de Octubre de 2014

Sentencia

Citas 20

Citado por

Mapa de Precedentes

Fecha de Resolución	20 de Octubre de 2014
Emisor	Juzgado de Municipio Noveno Ejecutor de Medidas
Ponente	Adelaida Silva Morales
Procedimiento	Cumplimiento De Contrato

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

PODER JUDICIAL

JUZGADO NOVENO DE MUNICIPIO EJECUTOR DE MEDIDAS E ITINERANTE DE PRIMERA INSTANCIA EN LO CIVIL, MERCANTIL, TRÁNSITO Y BANCARIO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ÁREA METROPOLITANA DE CARACAS

204º y 155º

PARTE ACTORA: JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE, venezolano, mayor de edad, de este domicilio y titular de la cédula de identidad Nº 2.959791, abogado en ejercicio e inscrito en el I.P.S.A. bajo el Nº 80.

APODERADOS JUDICIALES DE LA PARTE ACTORA: M.P.F.M., C.Z.D.R., JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE S., J.M. DÍAZ-CAÑABATE S., M.P.P.F., J.R. y C.V., abogados en ejercicio e inscritos en el I.P.S.A. bajo los Nros. 4.022, 21.471, 33.440, 41.231, 58.775 y 87.150, respectivamente.

PARTE DEMANDADA: SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., sociedad mercantil de seguros inscrita originalmente en el Registro de Comercio llevado antes por el Juzgado de Primera Instancia en lo Mercantil del Distrito Federal, con fecha 12 y 19 de mayo de 1.943, bajo los Nros. 2.134 y 2.193, modificados sus estatutos en diversas oportunidades, la última de las cuales se encuentra inscrita por ante el Registro Mercantil Segundo de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 09 de julio de 1999, bajo el Nº 16, Tomo 189-A Sgdo.

APODERADO JUDICIAL DE LA PARTE DEMANDADA: J.E.P.C. y NELLITSA JUNCAL RODRÍGUEZ, abogados en ejercicio e inscritos en el I.P.S.A. bajo los Nros. 31.370 y 91.726, respectivamente.

MOTIVO: CUMPLIMIENTO DE CONTRATO DE SEGURO Y DAÑO MORAL

SENTENCIA: DEFINITIVA

EXPEDIENTE ITINERANTE Nº 0693-12

EXPEDIENTE ANTIGUO Nº AH1A-V-2007-000016

-I-

SÍNTESIS DE LA LITIS

El presente juicio se inició mediante demanda por CUMPLIMIENTO DE CONTRATO DE SEGURO Y DAÑO MORAL, de fecha 21 de septiembre de 2007, incoada por el ciudadano JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE en contra de la sociedad mercantil SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A. (folios 1 al 128 de la Pieza 1, con anexos). Realizada la distribución de Ley, le correspondió el conocimiento de la causa al Juzgado Décimo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil y del Tránsito de la Circunscripción Judicial del Área Metropolitana de Caracas, quien admitió la pretensión propuesta mediante auto de fecha 10 de octubre de 2007 (folio 129 de la Pieza 1 y su vuelto), ordenando librar las compulsas requeridas para hacer el llamamiento de la parte demandada al proceso.

Una vez citada la parte demandada, la misma consignó su escrito de contestación a la demanda en fecha 12 de marzo de 2008 (folios 140 al 154 de la Pieza 1).

Abierta la causa a pruebas, la parte actora consignó escrito de promoción en fecha 07 de mayo de 2008 (folios 167 al 183 de la Pieza 1, con anexos). Por otro lado, la parte demandada consignó su escrito de promoción en fecha 12 de mayo de 2008 (folios 184 al 200 de la Pieza 1).

Fenecida la etapa probatoria, la parte actora consignó su escrito de informes en fecha 12 de noviembre de 2008 (folios 218 al 240 de la Pieza 1). La parte demandada, por su lado, consignó su escrito de conclusiones en fecha 17 de noviembre de 2008 (folios 241 al 253 de la Pieza 1).

Una vez sustanciada la causa, la parte actora consignó diversas diligencias mediante las cuales solicitó al Tribunal que se sirviese dictar sentencia en la presente causa, la última de las cuales fue consignada en fecha 17 de octubre de 2011 (folio 107 de la Pieza 2).

Mediante auto de fecha 14 de febrero de 2012 el Juzgado Décimo de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil, Tránsito y Bancario de la Circunscripción Judicial del Área Metropolitana de Caracas, en acatamiento a la Resolución Nº 2011-0062 de fecha 30 de noviembre de 2011, emanada de la Sala Plena del Tribunal Supremo de Justicia, mediante la cual se le atribuyó competencia como Juzgados Itinerantes de Primera Instancia a los Juzgados Segundo, Sexto, Séptimo, Noveno y Décimo de Municipio Ejecutores de Medidas de la Circunscripción Judicial del Área Metropolitana de Caracas, la cual fue prorrogada mediante Resolución Nº 2012-0033 de fecha 28 de noviembre de 2012, y a la cual se le dio continuidad mediante Resolución Nº 2013-0030 del 04 de diciembre de 2013, emanadas del mismo órgano, y previa revisión del expediente, ordenó la remisión del mismo a la Unidad de Recepción y Distribución de Documentos de los Juzgados de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil, Tránsito y Bancario de la Circunscripción Judicial del Área Metropolitana de Caracas, siendo que la presente causa se encontraba en estado de sentencia fuera del lapso legal (folio 108 de la Pieza 2). Con ello se ordenó librar el oficio respectivo con el Nº 0490, haciéndole saber a la U.R.D.D. sobre la remisión del expediente.

En fecha 16 de abril de 2012, mediante Nota de Secretaría, este Juzgado Noveno de Municipio Ejecutor de Medidas e Itinerante de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil, Tránsito y Bancario de la Circunscripción Judicial del Área Metropolitana de Caracas, dio cuenta de la entrada del presente expediente, asignándosele el Nº 0693-12, acorde a la nomenclatura llevada por el Tribunal (folio 110).

En fecha 04 de diciembre de 2012, este Tribunal Itinerante dictó auto mediante el cual se dio cuenta del abocamiento por parte de esta Juzgadora al conocimiento de la causa (folio 112 de la Pieza 2).

A los fines de dar cumplimiento con lo establecido en la Resolución 2012-0033 de fecha 28 de noviembre de 2012, emanada de la Sala Plena del Tribunal Supremo de Justicia, mediante la cual se prorrogó la competencia de los Juzgados Itinerantes establecida por la Resolución 2011-0062 antes nombrada, se publicó en fecha 10 de enero de 2013 en el Diario Últimas Noticias Cartel Único de Notificación y de Contenido General, al que se refiere el artículo 2 de la nombrada Resolución 2012-0033, mediante el cual se dio notificación de los abocamientos de causas en los expedientes que se encuentran en estado de sentencia fuera de su lapso natural correspondiente para emitir decisión.

Según consta en auto de fecha 02 de octubre de 2014, se ordenó agregar al expediente copia del Cartel de Notificación librado en fecha 06 de diciembre de 2012 y del Cartel publicado en prensa el 10 de enero de 2013, así como su publicación en la página web del Tribunal Supremo de Justicia.

Mediante Nota de Secretaría de éste Juzgado Itinerante de fecha 02 de octubre de 2014, se dio cuenta del cumplimiento de las formalidades para las notificaciones de las partes según lo ordenado por la Resolución 2012-0033, con lo que se dejó constancia que los lapsos de reanudación de la causa, de recusación según lo establecido en el artículo 90 del Código de Procedimiento Civil, y de sentencia se comenzarían a contar desde tal fecha.

-II-

ALEGATOS DE LAS PARTES

-ALEGATOS DE LA PARTE ACTORA-

La parte actora, JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE B., estableció en su escrito libelar los siguientes alegatos:

Que suscribió con SEGUROS PANAMERICAN, C.A., la póliza de hospitalización, cirugía y maternidad, identificada con el Nº 81-7-439-0, en fecha 28 de febrero de 1988.
Que la póliza en cuestión fue suscrita sin reserva por enfermedades preexistentes o de cualquier otro tipo similar, y su numeración pasó a ser a partir del período 28 de febrero de 2002 al 28 de febrero de 2003, probablemente porque se excluyó de la misma a uno de los tres beneficiarios originales, la Nº 81-28-439.
Que el 17 de enero de 2003, la empresa SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., le comunicó que se había fusionado con la empresa SEGUROS PANAMERICAN, C.A.
Que desde el momento de los cambios de numeración aludidos, con anterioridad y hasta la fecha de la demandada, se mantuvo como agente para la póliza en cuestión, a la corredora de seguros, T.d.l.M..
Que desde su suscripción original, la póliza de seguros suscritas entre las partes sufrió diversas modificaciones entre el período 2000-2001 y el período 2007-2008.
Que en el período 2006-2007, se produjo un reclamo por parte del beneficiario de la póliza, por la cantidad de SEIS MILLONES CUATROCIENTOS DOCE MIL CUATROCIENTOS BOLÍVARES (Bs. 6.412.400,00), del que la empresa estimó que solo era reembolsable la cantidad de CUATRO MILLONES CUATROCIENTOS MIL BOLÍVARES (Bs. 4.400.000,00), sin dar alguna explicación al respecto.
Que el 24 de enero de 2006, se informa que la prima respectiva y hasta por el máximo señalado de VEINTE MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 20.000.000,00), con el deducible de QUINIENTOS MIL BOLÍVARES (Bs. 500.000,00), pasaría a ser de SIETE MILLONES DIECISÉIS MIL SEISCIENTOS VEINTIOCHO BOLÍVARES (Bs. 7.016.628,00), es decir, prácticamente la prima en cuestión fue aumentada en casi el doble, sin justificación de ningún tipo por parte de la compañía de seguros, lo que lleva a pensar que dicho incremento tenía por objeto resarcirse de lo pagado en el período anterior y que se dejase indicado.
Que se pidieron alternativas a través del agente y la única que se presentó fue la de, manteniendo el máximo asegurado, elevar el deducible a OCHO MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 8.000.000,00) y, en tal caso, la prima a pagar sería de UN MILLÓN TRESCIENTOS DIECISIETE MIL SETECIENTOS OCHENTA Y OCHO BOLÍVARES (Bs. 1.317.788,00).
Que como quiera que se estaba en la necesidad de una inmediata decisión, y dado que para el inicio del año 2006, el beneficiario de la póliza y su cónyuge, también asegurada, cumplirían 72 años de edad, con lo cual se haría prácticamente imposible cambiar de compañía de seguros, y sin que se diese ninguna explicación por parte de la compañía de seguros para incrementar la prima hasta la indicada cantidad de SIETE MILLONES DIECISÉIS MIL SEISCIENTOS VEINTIOCHO BOLÍVARES (Bs. 7.016.628,00), todo lo cual constituyó un abuso de derecho que configura un hecho ilícito, a él, como beneficiario de la póliza, no le quedó otra vía que la de incrementar el deducible hasta la suma de OCHO MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 8.000.000,00) y haciéndolo así, pagó como prima en virtud de haberse aumentado dicho deducible, la expresada cantidad de UN MILLÓN TRESCIENTOS DIECISIETE MIL SETECIENTOS OCHENTA Y OCHO BOLÍVARES (Bs. 1.317.788,00).
Que el 23 de marzo de 2007, pagó la prima correspondiente al período 2007-2008, por un monto de UN MILLÓN SEISCIENTOS SESENTA MIL CUATROCIENTOS SESENTA Y SEIS BOLÍVARES (Bs. 1.660.466,00).
Que esa aludida actitud de abuso de derecho y, en definitiva, comportamiento ilícito, de la compañía de seguros se desprende en forma fehaciente, no solo de haber pagado ante los reclamos formulados, lo que ella caprichosamente resolvió, sin tener en cuenta lo reclamado, ni explicación alguna al respecto, sino también por pretender incrementar en forma abusiva y sin justificación alguna, la prima de la respectiva póliza para el período 2006-2007, a la cantidad de SIETE MILLONES DIECISÉIS MIL SEISCIENTOS VEINTIOCHO BOLÍVARES (Bs. 7.016.628,00), para una suma máxima garantizada de VEINTE MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 20.000.000,00), sin justificación alguna.
Que tal actitud reviste la gravedad suficiente para que a su juicio amerite la presente demanda, que persigue no solamente que se le pague la diferencia entre lo que se le reconoció, y lo que tenía que cancelársele, sino que, además, se le indemnice el daño moral que se le ha producido por esa actitud displicente y prepotente.
Que dentro del período 2006-2007, y visto el aumento de la prima de seguros a la cantidad de SIETE MILLONES DIECISÉIS MIL SEISCIENTOS VEINTIOCHO BOLÍVARES (Bs. 7.016.628,00), le envió una comunicación a SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., en fecha 21 de febrero de 2007, informando los detalles del caso, acompañando la totalidad de los comprobantes que respaldaban la solicitud cursada a través de dicha comunicación, relativa a las

facoemulsificaciones ultrasónicas de cataratas más implante de lente intraocular multifocal en ambos ojos

practicadas al reclamante y que, en definitiva, habían producido unos gastos médicos reembolsables, por un monto de TRECE MILLONES CUATROCIENTOS TRES MIL SETECIENTOS SETENTA Y SEIS BOLÍVARES CON NOVENTA CÉNTIMOS (Bs. 13.403.776,90).
Que en tal comunicación se explicaba que, en definitiva, el resultante de todos esos gastos que implicaban ese total señalado, se produjo como consecuencia de un inicial dictamen médico del Dr. E.S.D., sobre la existencia de cataratas que exigían la intervención quirúrgica en ambos ojos.
Que como es notorio, para resolver si era o no procedente la cirugía final con el objeto de eliminar las señaladas cataratas, se hacían necesarios exámenes pre-operatorios a fin de determinar si el paciente, estaba o no en condiciones de que se le practicase la delicada cirugía en cuestión que requería anestesia, exámenes éstos que con mayor razón se exigían, dada la edad de dicho paciente para el momento de la operación: 72 años.
Que una vez que se le realiza la primera consulta, y se determina la conveniencia de hacerle la cirugía señalada, se le indicaron asimismo los exámenes que se debía efectuar, entre los cuales estaban electrocardiogramas, con prueba de esfuerzo, radiografías, exámenes clínicos, etc.
Que por los resultados de esos exámenes, se le indicó que debía realizarse un examen especializado consistente en un cateterismo, recomendándose al cardiólogo F.T.R., quien le practicó dicho examen. De tales exámenes se concluyó el hecho de la factibilidad de la cirugía y la recomendación de que efectivamente se realizara.
Que los gastos realizados con carácter previo a la intervención quirúrgica, ascienden a la cantidad de CINCO MILLONES SEISCIENTOS OCHENTA Y TRES MIL SETECIENTOS SETENTA Y SEIS BOLÍVARES CON NOVENTA CÉNTIMOS (Bs. 5.683.776,90).
Que la totalidad de estos comprobantes se hicieron llegar al oftalmólogo respectivo, quien en definitiva resolvió recomendar la intervención quirúrgica de cataratas, las cual se practicaría mediante dos cirugías: una para cada ojo.
Que como se dijo, al 31 de enero de 2007, el total de gastos había ascendido a la cantidad de CINCO MILLONES SEISCIENTOS OCHENTA Y TRES MIL SETECIENTOS SETENTA Y SEIS BOLÍVARES (Bs. 5.683.776,90), lo que implica que, de acuerdo con lo que se desprendía de la póliza vigente, resultante del abusivo proceder de la compañía de seguros, el deducible ascendiera a la cantidad de OCHO MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 8.000.000,00), ello significaba para cualquiera, que el reclamante no podía ejercer derecho alguno a que se le satisfaciera indemnización de algún tipo en razón de estos gastos iniciales, puestos que los mismos no llegaban al monto del deducible.
Que sumando el costo de ambas intervenciones, es decir, la realizada el 30 de enero de 2007 y el 05 de febrero de 2007, surge un excedente que sin lugar a dudas es indemnizable.
Que hasta el 30 de enero de 2007, el monto de los gastos correspondientes, pagos pre-operatorios no había sobrepasado el deducible de OCHO MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 8.000.000,00), que le correspondía al reclamante absorber, y solo cuando el oftalmólogo cirujano Dr. E.S. resolviese la operación era cuando surgía la expectativa de mayores gastos que podrían implicar, como efectivamente implicaron, un monto indemnizable por parte de la compañía de seguros, como se indicó en la expresada comunicación de fecha 21 de febrero de 2007.
Que del monto global de TRECE MILLONES CUATROCIENTOS TRES MIL SETECIENTOS SETENTA Y SEIS BOLÍVARES CON NOVENTA CÉNTIMOS (Bs. 13.403.776,90), restando el deducible, da una diferencia que es lo que tendría que ser pagado, o sea, la cantidad de CINCO MILLONES CUATROCIENTOS OCHENTA Y TRES MIL SETECIENTOS SETENTA Y SEIS BOLÍVARES CON NOVENTA CÉNTIMOS (Bs. 5.483.776,90), el cual es el monto que tenía que haber satisfecho la compañía de seguros, de acuerdo con la póliza y condiciones de la misma.
Que la actitud de la compañía demandada no fue la que cabía esperar de una empresa seria, ya que según se desprende de comunicación dirigida por la representante del corredor a la compañía de seguros, contentiva de la solicitud de reembolso para la indicada póliza Nº 81-28-439, a dicha empresa se le hicieron llegar el 28 de febrero de 2007, los comprobantes en original y copia de las facturas que allí se indican y que son aquellas a las cuales ha hecho referencia.
Que en fecha 05 de marzo de 2007, la corredora T.d.l.M., manda los otros informes y resultados que allí se indican que, al parecer, fueron pedidos adicionalmente por la compañía de seguros, quien fue exhaustiva al reclamar recaudos, que les fueron remitidos sin discusión alguna.
Que estos recaudos aparecen señalados en la comunicación del 05 de marzo de 2007, siendo los mismos recibidos por la compañía de seguros, según se desprende del sello habitual que ésta utiliza en el que se dispone que “sin que ello implique aceptación por parte de la compañía”.
Que un día después de recibidos estos recaudos, se envió una comunicación dirigida a él, pero que se hizo llegar inicialmente a su corredora donde se hizo referencia a la póliza, firmándola una ciudadana de nombre L.L., de quien no se indicaba su carácter y quien ni siquiera firmó, en donde se indicó que luego de haber visto y analizado el reclamo, lamentaba no poder dar curso al mismo porque, primeramente, los gastos incurridos en el siniestro alcanzaban una cantidad de TRES MILLONES QUINIENTOS NOVENTA Y CUATRO MIL SEISCIENTOS SIETE BOLÍVARES (Bs. 3.594.607,00), teniendo la póliza un deducible de OCHO MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 8.000.000,00), por lo que de acuerdo al contrato póliza no existe responsabilidad por las cantidades de dinero inferiores al monto establecido como deducible.
Que tal dictamen fue emitido en fecha 06 de marzo de 2007, fecha para la cual la compañía de seguros tenía en su poder no solamente la comunicación del 21 de febrero de 2007, y la totalidad de las facturas que representaban un total de TRECE MILLONES CUATROCIENTOS OCHENTA Y TRES MIL SETECIENTOS SETENTA Y SEIS BOLÍVARES CON NOVENTA CÉNTIMOS (Bs. 13.483.776,90).
Que en dicha comunicación se indicó adicionalmente, que el siniestro fue presentado el 28 de febrero de 2007, transcurridos más de sesenta días continuos y siguientes a la fecha de la ocurrencia: 13 de noviembre de 2006, por lo que se había vencido el lapso establecido en el contrato póliza, hecho que configuraba la pérdida del derecho a la indemnización.
Que efectivamente la ocurrencia de los hechos que originan el reclamo son precisamente el 30 de enero y 5 de febrero de 2007, porque es entonces cuando el global de los gastos producidos en estas fechas sobrepasa el deducible de OCHO MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 8.000.000,00).
Que no obstante lo expresado en la última comunicación, se produjo un pago por la cantidad de UN MILLÓN OCHOCIENTOS NUEVE MIL CIENTO SETENTA BOLÍVARES (Bs. 1.809.170,00), con base a una pre-liquidación de fecha 12 de marzo de 2007, identificándose al beneficiario y a su agente de seguros, se menciona la suma asegurada y el deducible, y en lo relativo a los datos del siniestro se indica como tal, el dato de reembolso y como fecha de ocurrencia del siniestro el 05 de febrero de 2007, fecha coincidente con la segunda y última operación realizada, y como fecha de la declaración respectiva el 28 de febrero de 2007.
Que en tal operación siguió una facturación incomprensible, ya que culmina con un costo clínico gravable, según la compañía, de SEIS MILLONES OCHOCIENTOS NUEVE MIL CIENTO SETENTA BOLÍVARES (Bs. 6.809.170,00), y un indemnizable de UN MILLÓN OCHOCIENTOS NUEVE MIL CIENTO SETENTA BOLÍVARES (Bs. 1.809.170,00).
Que todo ello violó el fin establecido en el Preámbulo del Decreto con Fuerza de Ley de Empresa de Seguros y Reaseguros del 09 de noviembre de 2001, de evitar abusos a los usuarios de la actividad aseguradora y lograr el efectivo pago de las indemnizaciones.
Que él se encontraba fuera del país cuando se produjo el único pago hecho el 29 de marzo de 2007, por un monto de UN MILLÓN OCHOCIENTOS NUEVE MIL CIENTO SETENTA BOLÍVARES (Bs. 1.809.170,00).
Que en fecha 10 de mayo de 2007, por petición suya, la agente de seguros, T.d.l.M., produjo en relación al reclamo la solicitud de reconsideración, precisamente con base a la comunicación de fecha 21 de febrero de 2007.
Que en fecha 18 de mayo de 2007, la ciudadana Coromoto Pimentel, quien al parecer ejerce el cargo de analista de reclamos en la empresa aseguradora demandada, le remitió comunicación en donde se le informó que la compañía mantenía el criterio expresado en la comunicación del 06 de marzo de 2007.
Que en fecha 24 de mayo de 2007, se dirigió de nuevo a la compañía, donde se expresó con toda claridad lo que en principio se había tomado como un error o un descuido de la compañía en el análisis del reclamo, indicándose el alcance y el por qué del mismo.
Que la posición de SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., implica que la empresa se niega a pagar el monto exigible de TRES MILLONES QUINIENTOS NOVENTA Y CUATRO MIL SEISCIENTOS SEIS BOLÍVARES (Bs. 3.594.606,00), que es el resultante que procede, teniendo en cuenta el monto de los gastos producidos de TRECE MILLONES CUATROCIENTOS TRES MIL SETECIENTOS SETENTA Y SEIS BOLÍVARES CON NOVENTA CÉNTIMOS (Bs. 13.403.776,90), menos el deducible de OCHO MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 8.000.000,00), y el pago efectuado con carácter preliminar de UN MILLÓN OCHOCIENTOS NUEVE MIL CIENTO SETENTA BOLÍVARES (Bs. 1.809.170,00).
Que lo realizado por la empresa aseguradora no puede calificarse como ejercicio del derecho, sino de abuso del mismo, al mantener una posición indiferente hacia su justo reclamo, cuando, pese a la documentación suficiente presentada según comunicación del 21 de febrero de 2007 y los recaudos por ella solicitados con posterioridad a dicha fecha.
Que en la referida comunicación de fecha 06 de marzo de 2007, la compañía dice que las facturas que soportan los gastos incurridos alcanzaba un monto de TRES MILLONES QUINIENTOS NOVENTA Y CUATRO MIL SEISCIENTOS SIETE BOLÍVARES (Bs. 3.594.604,00) y como la póliza tiene un deducible de OCHO MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 8.000.000,00), de acuerdo al cuadro-póliza no existe responsabilidad por las cantidades de dinero inferiores al monto establecido como deducible.
Que si ello fuese así, efectivamente no procedería el pago del siniestro derivado de los gastos incurridos, pero de toda la documentación y recaudos se desprende que el monto de los gastos en que se incurrió fue la cantidad de TRECE MILLONES CUATROCIENTOS TRES MIL SETECIENTOS SETENTA Y SEIS BOLÍVARES CON NOVENTA CÉNTIMOS (Bs. 13.403.776,90) y no de TRES MILLONES QUINIENTOS NOVENTA Y CUATRO MIL SEISCIENTOS SIETE BOLÍVARES (Bs. 3.594.607,00).
Que igualmente pretende la empresa aseguradora señalar equivocadamente que la fecha de notificación del siniestro, se produjo transcurridos más de sesenta (60) días continuos siguientes a la fecha de ocurrencia del mismo, indicando como punto de partida el 13 de noviembre de 2006.
Que ello es falso, por cuanto la verdad es que la suma indemnizable en razón del siniestro surge a partir del momento en que se sobrepasa el deducible convenido.
Que en todo caso, el pago por la aseguradora de UN MILLÓN OCHOCIENTOS NUEVE MIL CIENTO SETENTA BOLÍVARES, debe considerarse como una liberalidad, puesto que según su reiterado decir, los gastos en cuestión no habían superado el deducible acordado.
Que toda esa actitud de la empresa aseguradora, se desprende que el futuro de la vida de la póliza en cuestión, dadas las continúas y constantes violaciones descritas, crea en él un evidente temor psicológico, pues es lógico deducir que mientras se mantenga tal póliza los reclamos que pudieran surgir en razón de la vigencia de la misma, serán objeto no solo de rechazo por parte de la compañía de seguros, sino que además él será objeto del trato desconsiderado, de suficiencia y prepotencia acreditado con la actitud de aquella frente a reclamos anteriores.
Que el temor fundado de que mientras dure la vigencia de la póliza en cuestión, se encontrará con una actitud hostil y negativa, le ha producido un daño moral.
Que esta preocupación e inseguridad constante se patentiza y agrava aún más, si se tiene en cuenta que su cónyuge puede verse afectada por los hechos señalados, al ser también beneficiaria de la póliza.
Que el daño psicológico señalado, justifica la indemnización que se solicita por daño moral, pero éste no surge solo de ese específico daño, sino también de la expresada actitud de la compañía en razón de los términos de las comunicaciones aludidas.
Que el daño moral justifica, por imperativo de la Ley, una compensación económica, la cual persigue también que la compañía de seguros demandada analice su actitud y modifique la misma ante otros beneficiarios o tomadores y, en particular, frente a él.
Que lo que pretende como daño moral es la cantidad de CIENTO VEINTE MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 120.000.000,00) que por imperativo legal está sujeto a lo que en definitiva el Juez resuelva al respecto.

Por todo lo anterior, es por lo que demanda a la compañía SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., para que convenga o, en su defecto, así sea declarado por el Tribunal:
Que por lo que se refiere a la póliza Nº 81-28-439, la compañía demandada, no ajustó su proceder a las exigencias anteriormente señaladas, de acuerdo con lo establecido en el Decreto Ley Nº 1.505 publicado en la Gaceta Oficial Nº 5.543 Extraordinario del 12 de noviembre de 2001, durante la vigencia de dicho decreto.
Que por lo que respecta a la póliza Nº 81-28-439, la compañía demandada incurrió en ilícitos, al no haber dado cumplimiento a su quehacer como empresa de seguros, lo que se desprende del Decreto con Fuerza de Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, particularmente en lo de no acatar la exigibilidad que para las compañías de seguros se desprende de dicha ley, de acuerdo con su exposición de motivos.
Que en lo que respecta a la póliza Nº 81-28-439, al no sujetarse la compañía demandada a las exigencias que se desprenden de la Exposición de Motivos del Decreto Ley Nº 1.505 del Contrato de Seguro, afectó sus derechos difusos, lo que igualmente amerita las sanciones administrativas del caso.
Que en lo que se refiere a la indicada póliza Nº 81-28-439 y particularmente en relación al siniestro identificado como el Nº 01-282180556, el proceder derivado de la ilicitud de su conducta que quedase patentizado a lo largo del libelo, le ha generado un daño moral, el cual es estimado en la cantidad de CIENTO VEINTE MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 120.000.000,00), estando sujeta tal suma a lo que se resuelva en la decisión definitiva que se produzca en este juicio.
Que cancele la diferencia entre lo que corresponde pagar según lo pactado en la aludida póliza Nº 81-28-439, con base al total gastado, el deducible y el monto que en forma preliminar se pagase por la cantidad de UN MILLÓN OCHOCIENTOS NUEVE MIL CIENTO SETENTA BOLÍVARES (Bs. 1.809.170,00). Por consiguiente, reclama la cantidad de TRES MILLONES QUINIENTOS NOVENTA Y CUATRO MIL SEISCIENTOS SEIS BOLÍVARES (Bs. 3.594.606,00).

Igualmente, solicitó que éste último monto sea objeto de experticia complementaria del fallo, a los fines de calcular la indexación de dicha suma con base a los índices de inflación aplicables fijados por el Banco Central de Venezuela.

-ALEGATOS DE LA PARTE DEMANDADA-

La parte demandada, SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., estableció en su escrito de contestación, los siguientes argumentos:
Que niegan, rechazan y contradicen en todas y cada una de sus partes la demanda incoada, tanto en los hechos alegados por no ajustarse a la realidad de lo sucedido, como en el derecho invocado por no serle aplicable.
Que acepta que ella, mediante autorización emanada de la Superintendencia de Seguros del Ministerio de Finanzas, según Providencia Nº 001442 de fecha 24 de diciembre de 2002, e inscrita por ante el Registro Mercantil Segundo de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda el 24 de diciembre de 2002, bajo el Nº 6, Tomo 195-A-Sgdo., absorbió a título universal los activos y pasivos de Seguros Panamerican de Liberty Mutual, C.A., en virtud de la fusión de éstas dos empresas.
Que acepta que debido a la fusión realizada con Seguros Panamerican de Liberty Mutual, C.A., absorbió la cartera de clientes de esa empresa, incluyendo la póliza Nº 81-28-439, la cual había sido originalmente suscrita por el actor con Seguros Panamerican de Liberty Mutual, C.A.
Que acepta que la mencionada póliza fue reiteradamente renovada anualmente por el actor, desde su suscripción en fecha 28 de febrero de 1988, y que la última renovación correspondía al período que abarca desde el 28 de febrero de 2007 al 28 de febrero de 2008, siendo la cobertura asegurada la cantidad de VEINTE MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 20.000.000,00), con un deducible de OCHO MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 8.000.000,00).
Que las coberturas y deducibles en cada período, y el aumento de las primas de seguro canceladas por el actor, carecen de pertinencia, pues en el caso de marras solo serían aplicables las cobertura, condiciones y deducibles vigentes para el período en donde sucedieron los siniestros.
Que en el caso de los productos de las pólizas de salud, las tarifas dependen de varios supuestos, tales como de la edad del tomador o asegurado, los deducibles asumidos por el asegurado en cada siniestro.
Que las tarifas no pueden ser aumentadas o rebajadas al libre albedrío de los aseguradores como hace ver el actor en su libelo y que dependen de principios técnicos e información estadística, por lo que el aumento de las tarifas canceladas por el actor, han surgido como consecuencia del aumento de posibilidad de riesgo según la estadística, y que incluso el monto de las primas canceladas por el actor que es finalmente quien decide qué cobertura y deducible desea contratar.
Que la primera notificación que tiene sobre los siniestros sufridos por el asegurado y presentados por la parte actora, fueron recibidos en fecha 28 de febrero de 2007, mediante comunicación identificada con el Nº 82309, emanada de la Corredora de Seguros de la póliza, de nombre T.D.L.M., presentando junto a la misma, la serie de recaudos y facturas que en la misiva se indican, de los cuales se desprende inequívocamente, que los exámenes que comienza a practicarse el actor, se comenzaron a realizar el 20 de octubre de 2006, es decir 141 días anteriores a la primera notificación del siniestro y consignación de los recaudos recibidos.
Que nunca emitió juicios de valor respecto a la procedencia o no de los exámenes, ni a los procedimientos médicos efectuados, sino a la adecuación y temporalidad de la notificación de los mismos, de conformidad con las condiciones establecidas en la Ley del Contrato de Seguros, específicamente lo establecido en el artículo 39.
Que igualmente establece la cláusula 14 de las condiciones particulares de la póliza, un lapso mayor al señalado en el citado artículo 39 de la Ley del Contrato de Seguro, y en consecuencia es el que debe ser tomado en cuenta, pues le otorga al asegurado un lapso de sesenta (60) días continuos desde la fecha de haber incurrido en el gasto médico, para notificar y consignar ante la empresa los gastos en que hubiere incurrido, para que el asegurado tenga derecho a obtener la indemnización de la empresa de seguros.
Que al haber sido notificado el siniestro en fecha 28 de febrero de 2007, a través de la comunicación identificada con el Nº 82309 emanada de la corredora de seguros de la póliza, de nombre T.D.L.M., en la que consta, que las facturas fueron presentadas en dos lotes distintos: correspondiendo el primero a las facturas Nros. 899864, 899347, 913726, 1044013 y 122333, correspondientes a la cardiopatía isquémica y el segundo contentivo de las facturas Nros. 0965, 0071, 0041, 166317, 892809, 925781, 94406, 955306, 925268, 944766, 16725 y 944655, correspondientes a las facoemulsificaciones ultrasónicas de cataratas más implante de lente intraocular multifocal.
Que ella, en beneficio del asegurado, observando que para uno de los lotes de factura, por la fecha de emisión de las mismas, había caducado la oportunidad para presentarlas, de conformidad con lo establecido en la cláusula 14 de las condiciones particulares de la póliza, por haber transcurrido en exceso, el lapso de 60 días desde la emisión y pago de las facturas hasta la consignación de estas por el hoy actor, y que en consecuencia no podían ser indemnizable de acuerdo al contrato y condiciones aceptadas por las partes, tratándose de dos (2) procedimientos médicos distintos, procede a aperturar dos (2) siniestros distintos distinguidos con los Nros. 01-282180556 y 001-282180672.
Que sobre tales siniestros, el propio asegurado a través de comunicación Nº 160432, emanada de la corredora de seguros, T.d.L.M., de fecha 10 de mayo de 2007, solicitó reconsideración.
Que la apertura de los dos siniestros, se hizo en beneficio del asegurado y hoy actor, para poder de esta manera indemnizar el segundo lote de facturas, ya que de haberlo entendido como uno solo, la totalidad de los gastos médicos hubieran tenido que ser rechazados, de conformidad con lo establecido en el artículo 39 de la Ley del Contrato de Seguro.
Que al quedar rechazado el siniestro 01-282180556, por haber sido presentada extemporáneamente su notificación y facturas, procedió a analizar e indemnizar de acuerdo a las coberturas y deducibles contratadas, el siniestro Nº 001-282180672, correspondiente a las facoemulsificaciones ultrasónicas de cataratas más implante de lente intraocular, cuya fecha de emisión de facturas y notificación si fue presentada dentro del lapso establecido en la póliza.
Que tal siniestro, contrario a lo señalado por el propio actor en su misiva, alcanzaba una cantidad de NUEVE MILLONES OCHOCIENTOS NUEVE MIL CIENTO SETENTA BOLÍVARES (Bs. 9.809.170,00) suma incluso mayor a la de OCHO MILLONES DOSCIENTOS VEINTITRÉS MIL SEISCIENTOS OCHENTA BOLÍVARES (Bs. 8.223.680,00), señalada por éste en su misiva de fecha 21 de febrero de 2007, la cual según sus dichos era producto de realizar la suma de los SIETE MILLONES SETECIENTOS VEINTE MIL BOLÍVARES (Bs. 7.720.000,00), correspondientes a la cirugía, más QUINIENTOS TRES MIL SEISCIENTOS OCHENTA BOLÍVARES (Bs. 503.680,00), por concepto de gastos adicionales.
Que teniendo por cierto que los gastos sufragados por el asegurado derivados del siniestro Nº 001-282180672, correspondiente a las facoemulsificaciones ultrasónicas de cataratas más implante de lente intraocular multifocal, alcanzaba un monto de NUEVE MILLONES OCHOCIENTOS NUEVE MIL CIENTO SETENTA BOLÍVARES (Bs. 9.809.170,00), en virtud de lo acordado, se procedió a descontar el monto deducible establecido en el cuadro póliza, equivalente a la cantidad de OCHO MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 8.000.000,00), al monto de las facturas presentadas en el siniestro Nº 001-282180672, con lo que pasó a indemnizar al asegurado la cantidad de UN MILLÓN OCHOCIENTOS NUEVE MIL CIENTO SETENTA BOLÍVARES (Bs. 1.809.170,00), que era el monto que le correspondía, al haberle caducado los derechos respecto del siniestro Nº 01-282180556.
Que es falso el alegato esgrimido por el actor respecto a que la ocurrencia de los hechos que originan el reclamo sean de fechas 30 de enero y 05 de febrero de 2007, ya que según sus dichos es cuando, el global de los gastos producidos en estas fechas supera el deducible de OCHO MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 8.000.000,00), y prueba de ello, es que, ni el artículo 39 de la Ley de Contrato de Seguro, ni la cláusula 14 de las condiciones particulares de la póliza, fijan como presupuesto o requisito para la notificación del siniestro o presentación de las facturas, que el monto del mismo supere el deducible.
Que lo narrado por el actor como causa del daño moral, alude a preocupaciones futuras que tiene el actor, de hechos inciertos que aún no han sucedido, lo que mal podría constituir a la fecha de presentación del libelo de la demanda, un hecho ilícito.
Que en todo caso, ha sido admitido por la doctrina y la jurisprudencia, que en materia contractual no es indemnizable el daño moral.

Por todo lo anterior, es por lo que solicita que se declare sin lugar la demanda incoada en su contra.

-III-

DE LA PRUEBAS Y SU VALORACIÓN

-PRUEBAS PROMOVIDAS POR LA PARTE ACTORA-

La parte actora, JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE, promovió en el curso del proceso, los siguientes medios probatorios:
Cuadro-recibo de la póliza de salud Nº 81-7-439-0, emitida por Seguros Panamerican, con vigencia desde el 29 de febrero de 2000 hasta el 28 de febrero de 2001, en donde se señala como asegurado al ciudadano JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE, como monto de cobertura QUINCE MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 15.000.000,00) y como deducible la cantidad de TRESCIENTOS MIL BOLÍVARES (Bs. 300.000,00) (folios 34 al 35).
Cuadro-recibo de la póliza de salud Nº 81-7-439-0, emitida por Seguros Panamerican, con vigencia desde el 28 de febrero de 2001 hasta el 28 de febrero de 2002, en donde se señala como asegurado al ciudadano JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE, como monto de cobertura QUINCE MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 15.000.000,00) y como deducible la cantidad de TRESCIENTOS MIL BOLÍVARES (Bs. 300.000,00) (folio 36).
Cuadro-recibo de la póliza de salud Nº 81-28-439, emitida por SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., con vigencia desde el 28 de febrero de 2002 hasta el 28 de febrero de 2003, en donde se señala como asegurado al ciudadano JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE, como monto de cobertura QUINCE MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 15.000.000,00) y como deducible la cantidad de QUINIENTOS MIL BOLÍVARES (Bs. 500.000,00) (folio 37).
Cuadro-recibo de la póliza de salud Nº 81-28-439, emitida por SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A. con vigencia desde el 28 de febrero de 2003 hasta el 29 de febrero de 2004, en donde se señala como asegurado al ciudadano JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE, como monto de cobertura QUINCE MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 15.000.000,00) y como deducible la cantidad de QUINIENTOS MIL BOLÍVARES (Bs. 500.000,00) (folios 39 al 40).
Cuadro-recibo de la póliza de salud, emitida por SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., con vigencia desde el 29 de febrero de 2004 hasta el 28 de febrero de 2005, en donde se señala como asegurado al ciudadano JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE, como monto de cobertura VEINTE MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 20.000.000,00) y como deducible la cantidad de QUINIENTOS MIL BOLÍVARES (Bs. 500.000,00) (folio 42).
Cuadro-recibo de la póliza de salud, emitida por SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., con vigencia desde el 28 de febrero de 2005 hasta el 28 de febrero de 2006, en donde se señala como asegurado al ciudadano JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE, como monto de cobertura VEINTE MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 20.000.000,00) y como deducible la cantidad de QUINIENTOS MIL BOLÍVARES (Bs. 500.000,00) (folio 43).
Cuadro-recibo de la póliza de salud, emitida por SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., con vigencia desde el 28 de febrero de 2006 hasta el 28 de fecha 28 de febrero de 2007, en donde se señala como asegurado al ciudadano JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE, como monto de cobertura VEINTE MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 20.000.000,00) y como deducible la cantidad de QUINIENTOS MIL BOLÍVARES (Bs. 500.000,00) (folio 44).
Cuadro-recibo de la póliza de salud, emitida por SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., con vigencia desde el 28 de febrero de 2006 hasta el 28 de fecha 28 de febrero de 2007, en donde se señala como asegurado al ciudadano JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE, como monto de cobertura VEINTE MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 20.000.000,00) y como deducible la cantidad de OCHO MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 8.000.000,00) (folio 45).

Mediante tales cuadros-recibos, la parte actora pretende acreditar los términos en los cuales ha sido contratada y sucesivamente renovada la póliza de seguro suscrita con la parte demandada. Ahora bien, con respecto a estos instrumentos, esta Juzgadora debe disponer que se corresponden con uno de los medios admisibles para probar los términos del contrato de seguro, según lo dispuesto en el artículo 14 de la Ley de Contrato de Seguro. Establecida la pertinencia del medio, es por lo que se le otorga pleno valor probatorio en base a lo establecido en los artículos 444 del Código de Procedimiento Civil y 1.363 del Código Civil. Así se decide.
Comunicación de fecha 17 de enero de 2003, enviada por SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., a JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE, en donde le notifican que Seguros Panamerican y Seguros Caracas, se fusionaron en una sola organización: SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., y que con tal compañía continuaría disfrutando de todos los productos y servicios (folio 38).
Comunicación de fecha 22 de diciembre de 2003, enviada por SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., a JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE, en donde le reiteran el hecho de la fusión entre Seguros Panamerican y Seguros Caracas (folio 41).

En el presente caso estamos ante unas cartas o misivas enviadas entre las partes, las cuales acreditan el hecho de que la parte demandada notificó reiteradamente al actor la fusión entre las citadas compañías. Establecida la pertinencia de los medios promovidos, y por cuanto los mismos no fueron impugnados en alguna de las formas permitidas por la Ley, es por lo que se les otorga pleno valor probatorio en base a lo establecido en los artículos 1.363, 1.371 y 1.374 del Código Civil, en concordancia con los artículos 444 del Código de Procedimiento Civil. Así se decide.
Comunicación enviada por la corredora de seguros T.d.L.M., al ciudadano JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE en fecha 28 de febrero de 2007, en donde le notifica de la facturación de la prima correspondiente al seguro, en el período 2006-2007, teniendo la prima por monto UN MILLÓN CUATROCIENTOS SETENTA Y SIETE MIL NOVECIENTOS OCHENTA Y OCHO BOLÍVARES (Bs. 1.477.988,00).
Comunicación enviada por la corredora de seguros T.d.L.M., a SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., en fecha 05 de marzo de 2007, en donde le envían original y copia de una serie de facturas para el estudio del reembolso (folio 52).

En el presente caso estamos ante dos documentos privados, emitidos por la corredora de seguros T.d.L.M., las cuales, a tenor de lo establecido en el artículo 48 de la Ley de Contrato de Seguro, pueden reputarse como enviadas entre las partes. Tales documentos son pertinentes respecto de la causa bajo conocimiento de esta Juzgadora, por cuanto establecen el debido pago y débito de la prima de seguros debida por JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE, así como establecen que se enviaron en fecha 05 de marzo de 2007 una serie de facturas para ser reembolsadas según lo establecido en el contrato de seguros suscrito entre las partes enfrentadas en juicio. Establecida la pertinencia de los medios promovidos, y por cuanto los mismos no fueron desconocidos por la parte ante la cual se hicieron valer, es por lo que se les otorga pleno valor probatorio en base a los artículos 444 del Código de Procedimiento Civil y 1.363 del Código Civil. Así se decide.
Comunicación de fecha 06 de marzo de 2007, enviada por SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., al ciudadano JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE, con referencia al siniestro Nº 01-282180556, en donde le notifican que las facturas que soportan los gastos incurridos en el siniestro, alcanza un monto de TRES MILLONES QUINIENTOS NOVENTA Y CUATRO MIL SEISCIENTOS SIETE (Bs. 3.594.607,00), teniendo la póliza un deducible de OCHO MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 8.000.000,00), por lo que de acuerdo al contrato-póliza no existe responsabilidad por las cantidades de dinero inferiores al deducible. Igualmente le notificaron mediante tal comunicación que el siniestro fue presentado en fecha 28 de febrero de 2007, transcurriendo más de sesenta (60) días luego de la fecha de ocurrencia del mismo (13 de noviembre de 2006), por lo que caducaron sus derechos de reclamación (folios 53 al 54).

En el presente caso estamos ante una carta o misiva enviada entre las partes, la cual acredita el hecho de que la parte demandada notificó que el reclamo signado con el Nº 01-282180556, no era indemnizable, por cuanto el mismo no sobrepasaba el monto de deducible establecido por la póliza de seguros. Establecida la pertinencia del medio promovido, y por cuanto el mismo no fue impugnado en alguna de las formas permitidas por la Ley, es por lo que se le otorga pleno valor probatorio en base a lo establecido en los artículos 1.363, 1.371 y 1.374 del Código Civil, en concordancia con los artículos 444 del Código de Procedimiento Civil. Así se decide.
Cuadro de pre-liquidación emitido por SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., referido a la póliza de hospitalización, cirugía y maternidad Nº 081-28-0000439, en donde con relación al siniestro Nº 001-282180672, referido a la cirugía de cataratas que se realizó el actor, estableció que el monto facturado era la cantidad de NUEVE MILLONES OCHOCIENTOS NUEVE MIL CIENTO SETENTA BOLÍVARES (Bs. 9.809.170,00), cantidad la cual, al restarle el deducible de OCHO MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 8.000.000,00), daba un monto indemnizable de UN MILLÓN OCHOCIENTOS NUEVE MIL CIENTO SETENTA BOLÍVARES (Bs. 1.809.170,00) (folio 55).

Tenemos aquí un documento de tipo privado, el cual establece que la parte demandada, SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., realizó un pago a la parte actora con relación al siniestro Nº 001-282180672, el cual versaba sobre una operación de cirugía de cataratas. Establecida la pertinencia del medio, es por lo que se le otorga pleno valor probatorio en base a lo establecido en los artículos 444 del Código de Procedimiento Civil y 1.363 del Código Civil. Así se decide.
Comunicación de fecha 10 de mayo de 2007, enviada por la corredora de seguros T.d.L.M. a SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., en donde le solicita que reconsidere estudiar los siniestros Nros. 001-282180672 y 01-282180556, considerando la carta emitida por el asegurado en fecha anterior (folio 56).
Comunicación sin fecha, enviada por la corredora de seguros T.d.L.M. a JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE, en donde le expresa que le iba a enviar la carta enviada por SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., con relación al siniestro, así como su memo Nº 160432, donde solicita la reconsideración del siniestro Nº 01-282180556 (folio 57).

En el presente caso estamos ante dos documentos privados, emitidos por la corredora de seguros T.d.L.M., las cuales, a tenor de lo establecido en el artículo 48 de la Ley de Contrato de Seguro, pueden reputarse como enviadas entre las partes. Tales documentos son pertinentes respecto de la causa bajo conocimiento de esta Juzgadora, por cuanto establecen que la parte actora, a través de la intermediaria de seguros, le solicitó su reconsideración con respecto a los siniestros notificados y, específicamente, con respecto al siniestro Nº 01-282180556. Establecida la pertinencia de lo promovido, y por cuanto no hubo desconocimiento de la contraparte en este juicio, es por lo que se les otorga pleno valor probatorio en base a lo dispuesto en los artículos 444 del Código de Procedimiento Civil y 1.363 del Código Civil. Así se decide.
Comunicación de fecha 18 de mayo de 2007, enviada por SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A. al ciudadano JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE, en donde le expresan que con respecto a la reconsideración de los gastos, que hiciera la corredora de seguros T.d.L.M., cuyo reclamo fue signado con el Nº 01-282180556, mantienen su criterio expresado en su misiva de fecha 06 de marzo de 2007 (folios 58 al 59).

En el presente juicio estamos ante una carta o misiva enviada entre las partes, de donde se deriva que la compañía de seguros mantenía su posición de no reembolsar el reclamo signado con el Nº 01-282180556. Establecida la pertinencia del medio, y por cuanto el mismo no fue desconocido por la parte ante la cual se hizo valer, es por lo que se les otorga pleno valor probatorio en base a lo establecido en los artículos 1.363, 1.371 y 1.374 del Código Civil, en concordancia con el artículo 444 del Código de Procedimiento Civil. Así se decide.
Copia impresa de correo electrónico, enviado por T.d.L.M. (tdelamaza@cantv.net) a L.L. (leida.landaeta@seguroscaracas.com), en fecha 12 de julio de 2007, en donde establece que quisiera que le avisara cuál es el status de la respuesta de la carta enviada por el Dr. JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE, el 24 de mayo de 2007, en la cual le solicita la reconsideración sobre el reclamo Nº 01-282180556 (folio 60).
Copia impresa de correo electrónico enviado por L.L. (leida.landaeta@seguroscaracas.com) a la corredora de seguros T.d.L.M. (tdelamaza@cantv.net), en donde le informa que con respecto al reclamo Nº 01-282180556 mantendrá su posición, por cuanto la cobertura es por año póliza, por persona y por cada evento (folios 61 al 62).

En el presente caso, observa esta Juzgadora que estamos ante unos mensajes de datos o correos electrónicos, cuya valoración “…se rige por la normativa prevista en el Decreto con Fuerza de Ley Sobre Mensajes de Datos y Firmas Electrónicas (publicado en Gaceta Oficial No. 37.148 del 28 de febrero de 2001) y por el Código de Procedimiento Civil, texto legal aplicable por remisión expresa del artículo 4 del referido Decreto-Ley” tal como lo estableció la Sentencia N° 274 de fecha 30/05/2013 de la Sala de Casación Civil, Caso: O.R., C.A., Exp. N° 2012-000594. En ese sentido, el referido artículo 4 de la Ley sobre Mensajes de Datos y Firmas Electrónicas señala lo siguiente: “Los Mensajes de Datos tendrán la misma eficacia probatoria que la ley otorga a los documentos escritos, sin perjuicio de lo establecido en la primera parte del artículo 6 de este Decreto-Ley. Su promoción, control, contradicción y evacuación como medio de prueba, se realizará conforme a lo previsto para las pruebas libres en el Código de Procedimiento Civil. La información contenida en un Mensaje de Datos, reproducida en formato impreso, tendrá la misma eficacia probatoria atribuida en la ley a las copias o reproducciones fotostáticas”

Visto esto y por cuanto los mensajes de datos impresos tienen la eficacia probatoria de las copias o reproducciones fotostáticas de conformidad a lo establecido en el artículo 429 del Código de Procedimiento Civil (Sentencia N° 460 del 05 de octubre de 2011, de la Sala de Casación Civil, Caso: Transporte Doroca C.A. c. Cargill de Venezuela, S.A., Exp. N° 2011-000237) y que los mismos no fueron impugnados por la parte ante la cual se hicieron valer, es por lo que se les otorga pleno valor probatorio. Así se decide.
Comunicación de fecha 24 de mayo de 2007, enviada por el ciudadano JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE a la empresa SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., en donde establece su inconformidad con reducir el monto indemnizable en razón de la póliza de saludo Nº 81-28439, siniestro Nº 01-282180556 a la cantidad de UN MILLÓN OCHOCIENTOS NUEVE MIL CIENTO SETENTA BOLÍVARES (Bs. 1.809.170,00) (folios 63 al 68).

En el presente juicio estamos ante una carta o misiva enviada entre las partes, de donde se deriva que el ciudadano actor le manifestó a la demandada su inconformidad con la posición de no indemnizar el reclamo signado con el Nº 01-282180556. Establecida la pertinencia del medio, y por cuanto el mismo no fue desconocido por la parte ante la cual se hizo valer, es por lo que se les otorga pleno valor probatorio en base a lo establecido en los artículos 1.363, 1.371 y 1.374 del Código Civil, en concordancia con los artículos 444 del Código de Procedimiento Civil. Así se decide.
Legajo que contiene todos los recaudos que se hicieron llegar a la compañía de seguros demandada, comprendiendo los pagos efectuados, los comprobantes de farmacia, materiales médicos, relación de consumos, informe médico adicional y originales de todo lo concerniente al cateterismo realizado alegado por la parte actora en su escrito libelar (folios 69 al 128).

Con respecto a estos documentos, evidencia esta Juzgadora que fueron emitidos por el Centro Médico Docente La Trinidad, la Técnico Hemodinamista R.D.C.P., el Dr. F.T.R., la Policlínica Metropolitana, C.A., el Instituto Médico La Floresta, y la Farmacia Farmagar, C.A., Corrección Visual, C.A., todos los cuales son terceros ajenos al proceso, razón por la cual tales documentos deben recibir la calificación de documentos privados emanados de terceros.

Ahora bien, a pesar de que tales documentos no fueron debidamente ratificados por sus emitentes, esta Juzgadora los toma por indicios de lo debatido en autos, los cuales, al concatenarse con los demás medios probatorios, servirán a esta Juzgadora para darle definitiva resolución al presente asunto. Así se decide.
Comunicación de fecha 24 de mayo de 2005, enviada por el ciudadano JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE a la empresa SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., en donde le expresa que a través de la productora de seguros T.d.L.M., le remite los informes y presupuestos originales del Centro Médico Docente La Trinidad, relativo a los costos por cirugía concerniente a las extracciones de catarata.

Establece el promovente que en tal comunicación se hace referencia a unos gastos post-operatorios por la cantidad de SEISCIENTOS SESENTA MIL TRESCIENTOS SESENTA BOLÍVARES (Bs. 660.360,00), y que hace valer también que los costos de cirugía en cada uno de los ojos de la co-beneficiaria de la póliza R.S. ascendieron a la cantidad de TRES MILLONES DOSCIENTOS SEIS MIL DOSCIENTOS BOLÍVARES (Bs. 3.206.200,00) (folios 178 al 179).

Evidenciada la pertinencia del medio, asevera esta Juzgadora que estamos ante una carta misiva enviada entre las partes enfrentadas en juicio, la cual, al no haber sido desconocida por la parte ante la cual se hizo valer, es por lo que se le otorga pleno valor probatorio en base a lo establecido en los artículos 1.363, 1.371 y 1.374 del Código Civil, en concordancia con los artículos 444 del Código de Procedimiento Civil. Así se decide.
Cartas garantía o cartas avales emitidas por SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, en donde se establece que con respecto a la operación de cataratas de la ciudadana R.D.D.-Cañabate, la empresa de seguros aprobó la cantidad de UN MILLÓN SETECIENTOS MIL BOLÍVARES (Bs. 1.700.000,00) para el ojo izquierdo y, para el ojo derecho la cantidad de DOS MILLONES DOSCIENTOS MIL BOLÍVARES (Bs. 2.200.000,00) (folios 180 al 181).

En este supuesto estamos ante documentos privados emitidos por la parte demandada, de donde se derivan los montos otorgados para la operación de cataratas de la ciudadana Resurreccción de Díaz-Cañabate. Vista la pertinencia del medio y por cuanto los mismos no fueron debidamente impugnados por la parte ante la cual se hicieron valer, es por lo que se le otorga pleno valor probatorio en base a lo establecido en los artículos 444 del Código de Procedimiento Civil y 1.363 del Código Civil. Así se decide.
Informes-presupuesto y recaudos emitidos por el Centro Médico Docente La Trinidad, en donde se muestran los costos de la cirugía de extracción de catarata más implante de lente intraocular multifocal de la p.R.d.D.-Cañabate (folios 182 al 187).

En este caso estamos ante unos documentos privados emanados de tercero, los cuales, como ha sido reiteradamente establecido en la presente decisión, deben ser ratificados por su emitente a los fines de surtir efectos probatorios en la causa. Visto ello, y por cuanto los documentos promovidos no fueron debidamente ratificados, es por lo que se les desecha del presente juicio. Así se decide.
Promovió la declaración testimonial de la ciudadana A.G., venezolana, mayor de edad, de este domicilio y titular de la cédula de identidad Nº V-10.378.854, a los fines que rindiese declaración sobre su intervención en el curso de la reclamación a que se refiere este juicio y, específicamente, sobre el cruce de correspondencia que tuvo con la agente de seguros T.d.L.M..

Una vez admitida esta prueba mediante auto de fecha 30 de mayo de 2008, se comisionó al Juzgado de Municipio de la Circunscripción Judicial del Área Metropolitana de Caracas que resulte mediante acto de distribución, a los fines de que tomase la declaración de la testigo promovida.

El acto de declaración se llevó a cabo en fecha 02 de octubre de 2008. De la declaración de dicha ciudadana se extraen los siguientes hechos: A) Que intervino como representante de la corredora de seguros T.d.L.M., en la tramitación del reclamo realizado por JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE a la empresa SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL; B) Que tal reclamo fue planteado a la compañía de seguros en fecha 28 de febrero de 2007; C) Que se le entregaron directamente las correspondencias enviadas al ciudadano JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE por la empresa SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A.; D) Que no había un orden especial para las facturas enviadas con la comunicación de fecha 28 de febrero de 2007; E) Que le consta que para el período 2006-2007 la aseguradora indicó como prima a pagar la cantidad de SIETE MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 7.000.000,00), la cual se redujo al establecer un deducible de OCHO MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 8.000.000,00); F) Que colabora con la ciudadana T.d.L.M., en la atención de sus clientes y contaba con el código de agente exclusivo de Seguros Mercantil emitido por la Superintendencia de Seguros.

Con respecto al testigo promovido, evidencia esta Juzgadora que el mismo merece fe cierta, por cuanto sus testimonio no se ha visto contradicho con algún otro medio probatorio. Así entonces, se acuerda darle valor probatorio, de conformidad con el artículo 507 y 508 del Código de Procedimiento Civil, salvo su apreciación en las motivaciones para decidir. Así se decide.
Promovió prueba de informes, en donde solicitaba que se oficiase a la Superintendencia de Seguros, para que dejase constancia de lo siguiente: A) Si la empresa SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., solicitó la aprobación de las cartas garantías o cartas avales y, en particular si solicitó autorización para las cartas avales promovidas en el juicio, y solicita que se envían copias de tales cartas; B) Si durante la vigencia de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros la empresa demandada SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., ajustó su conducta a las exigencias establecidas en dicho instrumento y, particularmente, con lo dispuesto en el artículo 244 ejusdem, en donde se disponían los derechos de los tomadores, asegurados o beneficiarios de seguros; C) Que informe cuáles son las últimas condiciones generales y particulares de la póliza Nº 81-28-439, que fueron aprobadas por parte de esa Superintendencia de Seguros; D) Que informe si ese ejemplar de la póliza de seguros que obra en los archivos de ese ente, aparece suscrita o aceptada expresamente por el beneficiario de tal póliza o si por comunicación posterior, dicho beneficiario aceptó esas condiciones generales y particulares; E) Que informe si tal póliza cumple con las exigencias del artículo 16 de la Ley del Contrato de Seguros; y F) Que si le consta que el dador de la póliza cumplió con las exigencias, a que se refiere el artículo 21 ejusdem.

Una vez admitida la prueba mediante auto de fecha 30 de mayo de 2008, se remitió el oficio respectivo a la Superintendencia de Seguros, el cual estaba signado con el Nº 0738.

En fecha 17 de noviembre de 2008, se recibieron en actas resultas de la prueba promovida, específicamente el oficio Nº FSS-2-2-007076, en donde la Superintendencia de Seguros estableció lo siguiente: A) Que existe un formato de carta aval que es usado por la empresa SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., para el total de los asegurados a los cuales le toque el referido servicio, no existiendo tal documento en forma individualizada y que no es posible remitirle copia de las cartas avales presuntamente otorgadas al demandante, toda vez que éstas no constan en las copias certificadas de los expedientes de siniestros que fueran suministrados por la empresa de seguros; B) Que esa Superintendencia de Seguros no autoriza primas individuales a pagar por cada asegurado, sino que se concede la aprobación de una tarifa a usar en un ramo específico, igualmente establece que no existe evidencia alguna que haga presumir que la aseguradora haya utilizado una tarifa no aprobada; C) Que en la breve vigencia de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros todas las empresas del mercado asegurador, sometieron a su consideración un plan de ajuste a las nueves disposiciones de la nueva Ley, el cual no pudo ser materializada, razón por la cual no se encuentra en la capacidad de responder si SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A. dio cumplimiento o no a tal normativa; D) Que el último condicionado presentado por SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., se aprobó mediante oficio Nº 1765-260 de fecha 17 de enero de 2003, modificado e igualmente aprobado mediante oficio Nº 1836/7370 de fecha 28 de agosto de 2006; E) Que en lo relativo a la conformidad del demandante en cuanto a las condiciones generales y particulares, informaba que por cuanto el contrato de seguro es un contrato de adhesión el cual se perfecciona con el consentimiento de las partes, es de presumirse que si el tomador aceptó la emisión del cuadro recibo y pagó la prima correspondiente, entonces convino con los términos del contrato suscrito, y que con ello, no existe mecanismo que prevea la aceptación expresa de las condiciones de algún contrato de seguro; y F) Que tales condicionados cumplen con los requerimientos del artículo 16 de la Ley del Contrato de Seguro. Con tal oficio, la Superintendencia de Seguros remitió una serie de documentaciones de interés para la causa como el condicionado general de Liberty Salud-Total y la Póliza de Seguro Médico Liberty Salud-Total.

Habiendo sido debidamente evacuada la presente prueba de informes, y por cuanto la misma tiene una pertinencia directa con el caso de marras, es por lo que se le da pleno valor probatorio, sometiéndose su análisis al criterio de la sana crítica, lo cual será reflejado al momento de establecerse las motivaciones para decidir, de conformidad establecido por el artículo 507 del Código de Procedimiento Civil. Así se decide.
Promovió prueba de exhibición, en donde solicita la exhibición de parte de la demandada de las cartas garantías que deben obrar en su poder, de la impresión de los correos acompañados por la parte actora a su escrito libelar y de la comunicación a que se refiere la carta enviada por la demandada a la actora en fecha 06 de mayo de 2007 y que riela a los folios 53 al 54.

Una vez admitida la prueba mediante auto de fecha 30 de mayo de 2008, se ordenó la intimación de la parte demandada a los fines de llevar a cabo el acto de exhibición. De tal acto de exhibición se evidencia que estuvo centrado en la discusión de si los documentos cuya exhibición se solicitó ya habían sido consignados en la causa, no habiendo sido impugnados por la parte demandada, razón por la cual su exhibición era impertinente, más sin embargo tales documentos nunca fueron exhibidos.

Ahora bien, establece esta Juzgadora que, al haber sido valorados tanto las cartas avales como los correos electrónicos nombrados por la parte actora en su escrito de promoción, no encuentra razón de peso para valorar lo establecido en el acto de exhibición, con lo que concluye que debe ser desechada del proceso. Así se decide.

-PRUEBAS PROMOVIDAS POR LA PARTE DEMANDADA-

La parte demandada, SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., promovió en el curso del procedimiento los siguientes medios probatorios:
Comunicación enviada por SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., a la Superintendencia de Seguros en fecha 10 de agosto de 2006, en donde expresan que le envían para su aprobación, la nota técnica de la tarifa de la póliza de saludo individual “Póliza de Seguro Médico Liberty S.T. y las modificaciones a las Condiciones Generales y Particulares de la “Póliza de Seguro Médico Liberty S.T.”, específicamente a las cláusulas 3, 5, 7 y 14.

En este caso estamos ante un documento de tipo privado, en el cual la demandada le expresaba a la Superintendencia de Seguros que le remitía para su revisión y aprobación los documentos que soportaban las modificaciones a la Póliza de Seguro Médico Liberty S.T.. Establecida la pertinencia del medio y por cuanto el mismo no fue debidamente desconocido en la presente causa, es por lo que se le otorga pleno valor probatorio en base a lo dispuesto en los artículos 444 del Código de Procedimiento Civil y 1.363 del Código Civil. Así se decide.
Oficio Nº 007370 de fecha 28 de agosto de 2006, enviado por la Superintendencia de Seguros a la empresa SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., en donde le informaban que una vez realizado el estudio correspondiente a la nota técnica de la tarifa de la “Póliza de Seguro Médico Liberty S.T.” y a las modificaciones de las cláusulas 7 de las Condiciones Generales y 3, 5, 7 y 14 de las Condiciones Particulares de la mencionada “Póliza de Seguro Médico Liberty S.T.”, concluían en su aprobación, razón por la cual debían incluir en las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza de Seguro Médico Liberty S.T. la nota de “Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio Nº 007370 de fecha 28 de agosto de 2006” (folio 192).

Con tal medio probatorio, la parte demandada pretende acreditar el hecho de que no aumentó sus tarifas por capricho o a su libre albedrío, ya que tal aumento fue debidamente aprobado por la Superintendencia de Seguros.

En el presente supuesto estamos ante un documento emitido por un órgano adscrito a la Administración Pública Nacional, específicamente por la Superintendencia de Seguros, razón por la cual debe recibir la calificación de documento administrativo.

Respecto de tales documentos ha establecido la jurisprudencia de la Sala Político-Administrativa, que constituyen una tercera categoría documental intermedia entre los documentos públicos y documentos privados, teniendo una presunción de legitimad derivada de lo establecido en el artículo 8 de la Ley Orgánica de Procedimientos Administrativos, que obliga a darle un valor probatorio similar a los documentos públicos, con la salvedad de que su impugnación no es realizada mediante tacha, sino que sobre ellos basta simple prueba en contrario para ser desvirtuados en el proceso.

Con ello, al no haber sido aportada prueba en contrario de lo establecido por tal documento, es por lo que se le otorga pleno valor probatorio en base a lo establecido en los artículos 429 del Código de Procedimiento Civil, 1.357, 1.359 y 1.360 del Código Civil. Así se decide.
Promueve y hace valer la comunicación 82309 de fecha 28 de febrero de 2007, emanada de la ciudadana T.d.L.M. en su condición de corredora de seguros, la cual cursa al folio 51 del presente expediente. Con tal medio, quiere hacer valer la parte demandada que a través de tal comunicación se le notificó de una serie de facturas presentadas en dos (2) grupos correspondiente a la cardiopatía isquémica y a las facoemulsificaciones ultrasónicas de cataratas más implante de lente intraocular multifocal. Igualmente aseveró la promovente que todas las facturas se presentaron el 28 de febrero de 2007, siendo que tales exámenes comenzaron a practicarse desde el 20 de octubre de 2006.

El medio probatorio ratificado interesa a los fines de la causa, por cuanto de él puede derivarse la fecha en la cual se consignaron las facturas y, ultimadamente, se realizó la notificación del siniestro a la parte demandada. Con ello, esta Juzgadora le otorga pleno valor probatorio a tal documento, en base a los artículos 444 y 1.363 del Código Civil, estableciendo que se harán las consideraciones pertinentes al momento de explanarse las motivaciones para decidir. Así se decide.
Promueven y hacen valer la cláusula 14 de las condiciones que establece el lapso de notificación del reclamo de los recaudos para reembolso y la cláusula 18 de la actualización de sumas aseguradas y primas. A tal efecto consignaron el condicionado general y particular de la “Póliza de Seguro Médico Liberty Total” (folios 93 al 104).

De ello quieren derivar el hecho de que se acordó un requisito previo para el pago de las facturas, que era el de formular la reclamación de indemnización dentro de los sesenta días continuos y siguientes de haber incurrido en el gasto médico. Igualmente, y con respecto a la cláusula 18 quiere acreditar el hecho de que se encuentra facultada para realizar modificaciones en los montos de suma asegurada y deducible.

Con respecto a lo promovido debe aseverar esta Juzgadora que cuando una parte promueve un documento, la misma no puede pretender que se analice sectorial o aisladamente ciertos extractos del mismo, sino que debe necesariamente analizarse total y exhaustivamente. Con esto en mente, debe desecharse la promoción de las cláusulas establecidas por SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., y dársele valor probatorio a las condiciones generales y particulares de la “Póliza de Seguro Médico Liberty Salud-Total”, en base a lo dispuesto en los artículos 444 del Código de Procedimiento Civil y 1.363 del Código Civil, al ser documentos privados de interés para la causa. Así se decide.

Habiéndose cumplido con lo establecido en el artículo 509 del Código de Procedimiento Civil que establece que los “Jueces deben analizar y juzgar todas cuantas pruebas se hayan producido, aún aquellas que a su juicio no fueren idóneas para ofrecer algún elemento de convicción...”, es por lo que pasa esta Juzgadora a las consideraciones para decidir la presente causa.

-IV-

MOTIVA

De la revisión exhaustiva de las actas procesales que conforman el presente expediente, se observa que en virtud de la entrada en vigencia de las Resoluciones Nros. 2011-0062 de fecha 30 de noviembre de 2011, 2012-0033 de fecha 28 de noviembre de 2012 y 2013-0030 de fecha 04 de diciembre de 2013, dictadas por la Sala Plena del Tribunal Supremo de Justicia, a través de la cuales se le atribuye a éste Tribunal competencia como Juzgado Itinerante de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil, Tránsito y Bancario de la Circunscripción Judicial del Área Metropolitana de Caracas, quien suscribe el presente fallo, previo abocamiento efectuado, notificadas las partes, y estando en la oportunidad para decidir, lo hace con base a las siguientes consideraciones:

Tal como ha sido establecido anteriormente, estamos ante una reclamación derivada de un contrato de seguros, en donde el actor JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE, pretende que se le cancele la diferencia entre el pago realizado por dos operaciones: una coronorariografía selectiva y ventriculografía izquierda, así como por una facoemulsificación ultrasónica de catarata más implante de lente intraocular multifocal, pretensión que se podría calificar como de cumplimiento de contrato, ya que el actor lo que busca es que la demandada SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., satisfaga sus obligaciones según lo dispuesto en la póliza de seguro y las Leyes en la materia.

A esto, la parte actora acumuló una pretensión de daño moral, alegando que se le ha causado un estado de incertidumbre por la actuación de la parte demandada en la relación de seguros, al presumir que tal actuar ilícito, según su dicho, continuará durante la vigencia de la póliza. A tal efecto estimó su petición de indemnización en la cantidad de CIENTO VEINTE MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 120.000.000,00).

Por último, el actor estableció en diversos de sus petitorios la petición de que se declarara que SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., incumplió con las disposiciones de la Ley de Empresas de Seguros y Reaseguros, con la póliza Nº 81-28-439.

Ante la forma en la cual se estableció la pretensión, la parte demandada arguyó que en todo momento cumplió con las regulaciones en materia de seguros, y que canceló debidamente lo que le correspondía a la parte actora. Que una vez notificado el reclamo, procedió a abrir dos siniestros distintos, uno correspondiente a la coronariografía y otro referido a la facoemulsificación ultrasónica. Igualmente, expresó que una vez analizados ambos siniestros concluyó que el primero no era indemnizable porque desde el momento en que el actor incurrió en los gastos habían pasado más de sesenta (60) días, tiempo establecido por las condiciones generales de la póliza para realizar los reclamos de reembolso de gastos médicos. En lo que respecta a la notificación del siniestro referido a la facoemulisificación ultrasónica, dispuso que fue presentada dentro del lapso, con todos sus recaudos y, al realizar un cómputo de lo devengado, el mismo daba un monto mayor al deducible de OCHO MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 8.000.000,00), por lo que procedió a cancelar la diferencia respectiva.

Con respecto a la pretensión de daño moral, estableció que en materia contractual no procede en el marco de relaciones contractuales.

Dispuestos los términos en los cuales fue planteada la controversia, esta Juzgadora procede a realizar las siguientes consideraciones:

En el presente caso, como hemos visto estamos ante una acción de cumplimiento de contrato de seguro, en donde la parte actora pretende que la empresa aseguradora demandada le cancele unos montos derivados de un siniestro referido a la realización de unos gastos médicos, todos en el marco de un seguro de hospitalización, cirugía y maternidad.

Establecida la naturaleza de la acción, esta Juzgadora debe necesariamente partir de los requisitos de procedencia de la acción de cumplimiento de los contratos. Estos requisitos se extraen de un análisis conjunto de las normas establecidas en los artículos 1167 y 1354 del Código Civil, en concordancia con el artículo 506 del Código de Procedimiento Civil, evidenciándose que los requisitos de la acción de cumplimiento son los siguientes: 1) Que el actor acredite dentro del proceso la existencia de una relación contractual; 2) Que el actor pruebe la existencia de la obligación que se alega incumplida; 3) Que el actor alegue el incumplimiento de la demandada; y 4) Que el demandado no haya acreditado el cumplimiento de su obligación, la inexistencia de la obligación o la causa extraña no imputable que le haya eximido de cumplirla.

En cuanto al primero de los requisitos, evidencia esta Juzgadora que ha sido ampliamente admitido entre las dos partes, la suscripción de un contrato de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad, denominado como “Póliza Seguro Médico Liberty Salud-Total”. Es adecuado tener en cuenta desde ya, que esta modalidad de seguro es definida por el artículo 113 de la Ley del Contrato de Seguro, de la siguiente manera:

Artículo 113. Definición. Se entiende por seguro de hospitalización, cirugía y maternidad aquel mediante el cual la empresa de seguros se obliga a asumir, dentro de los límites de la ley y de la póliza, los riesgos de incurrir en gastos derivados de las alteraciones a la salud del asegurado

.

Con ello, vemos que se ha cumplido el primero de los requisitos de la acción de cumplimiento.

En cuanto al segundo de los requisitos, esto es, a que el actor acredite la existencia de la obligación que se alega como incumplida, nota esta Juzgadora que se tiene por cumplido con la existencia de la relación contractual de seguros, ya que es una consecuencia directa de tal vínculo el que la empresa aseguradora esté obligada a cancelar el monto establecido en la póliza, siempre que se den todas las condiciones para ello, obligación que está igualmente establecida en la Ley (artículo 21, numeral 2 de la Ley del Contrato de Seguro).

En la relación objeto de litis, tal obligación se dispuso con una modalidad especial, ya que la empresa aseguradora se constreñía a indemnizar todos los montos que excediesen del deducible fijado en el cuadro-recibo. Como deducible debe entenderse aquel monto del riesgo que debe asumir el asegurado.

En cuanto al tercero de los requisitos, vemos que la parte actora en efecto alegó el incumplimiento de SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., al establecer que no pagó el monto total de la indemnización que le correspondía, una vez hecha la sustracción respecto del monto del deducible estipulado en el contrato de seguro por OCHO MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 8.000.000,00).

Establecido el cumplimiento de los primeros tres requisitos de procedencia de la presente acción esta Juzgadora se centrará en el último de ellos, referido a que la parte demandada no haya acreditado el pago o algún hecho impeditivo de su obligación.

El ciudadano JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE, estableció en su escrito libelar que la demandada había incumplido, por cuanto no le tomó la totalidad de las facturas consignadas en fecha 28 de febrero de 2007, a través de la corredora de seguros T.d.L.M. y que a pesar de ese rechazo recibió un pago, tomado por él como una liberalidad. Ante ello, la parte demandada estableció que no incumplió, sino que más bien satisfizo su obligación, al tomar lo notificado como dos siniestros, indemnizando el correspondiente a la facoemulsificación ultrasónica que, al ascender a un monto mayor al deducible, tenía una diferencia indemnizable, pago el cual fue debidamente realizado.

En el presente caso ha sido plenamente admitido que para el período 2006-2007, la suma asegurada por la póliza era de VEINTE MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 20.000.000,00) y el deducible de OCHO MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 8.000.000,00).

Igualmente, ha sido ya establecido en la litis, el hecho de que en fecha 28 de febrero de 2007, la parte actora a través de la corredora de seguros T.d.L.M., le envió los recaudos a la empresa aseguradora, para el estudio del reembolso, en donde estableció que los mismos eran: A) El informe médico del Dr. E.S.; B) Las facturas Nros. 899864, 899347, 913726, 10044013 y 122333; C) Los desgloses de medicinas y materiales; D) Las facturas Nros. 0965, 0071, 0041, 166217, 892809, 925781, 94406, 955306, 925268, 944766, 16725 y 944955; y E) La relación de consumos.

Cabe destacar que el primer grupo de facturas, correspondientes a la coronorariografía selectiva y ventriculografía izquierda, fueron emitidas entre los meses de octubre y noviembre de 2006 mientras que, el segundo lote de facturas referidas a la facoemulsificación ultrasónica de catarata más implante de lente intraocular multifocal, fueron emitidas entre enero y febrero de 2007.

Ante ello, la parte demandada estableció que en su análisis de los hechos para realizar el reembolso, dividió a los mismos en dos siniestros, correspondientes a cada una de las intervenciones quirúrgicas. Tales siniestros fueron signados con los Nros. 01-282180556 en el caso de la coronariografía y 01-282180672 en el caso de la facoemulsificación de cataratas.

Tal alegato tiene apoyo probatorio en la causa. Igualmente, debe esta Juzgadora establecer que no encuentra impedimento alguno a que, en caso de una notificación unitaria de un siniestro en los seguros de hospitalización, cirugía y maternidad, la empresa aseguradora pueda dividirlo para hacer un análisis individualizado, siempre que ello sea con el fin de favorecer en alguna forma al beneficiario de tal contrato.

Con respecto al siniestro de la coronariografía, se evidencia de comunicación de fecha 06 de marzo de 2007, enviada por SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A. al ciudadano JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE, que fue rechazada su indemnización, por dos razones fundamentales: A) Por el hecho de que las facturas que soportaban los gastos incurridos alcanzaban un monto de TRES MILLONES QUINIENTOS NOVENTA Y CUATRO MIL SEISCIENTOS SIETE BOLÍVARES (Bs. 3.594.607,00), lo cual no sobrepasaba el deducible de OCHO MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 8.000.000,00), establecido en el contrato-póliza; y B) Por cuanto desde la fecha en que se incurrió en los gastos habían transcurrido los sesenta (60) días establecidos en la cláusula 12 de las condiciones generales del contrato para notificar el siniestro a los fines de su reembolso.

En este particular considera esta Juzgadora que, a diferencia de lo establecido por el actor en su escrito libelar, el lapso para la notificación del siniestro en este caso, se debe contar, tal como lo establece el contrato-póliza, desde el momento en que se incurrió en el gasto médico, no desde que los gastos sobrepasaren el deducible fijado en el convenio. Ello se deriva claramente de lo establecido en la citada cláusula 12 de las Condiciones Generales de la Póliza de Seguro Médico Liberty Salud-Total, que expresa lo siguiente:

CLÁUSULA 12.- RECLAMACIONES. Las indemnizaciones según la presente Póliza se pagarán sobre la base de certificaciones médicas, informaciones de instituciones hospitalarias legalmente autorizadas, facturas debidamente canceladas por el Asegurado, récipes de indicación médica y documentos originales concernientes a servicios expresamente cubiertos por esta Póliza y dispensados al Asegurado o a alguna persona inscrita en esta Póliza. Para obtener la indemnización que pueda proceder según la presente Póliza, el Asegurado deberá formular una reclamación acompañada de los recaudos anteriormente señalados dentro de los sesenta (60) días continuos y siguientes de haber incurrido en el gasto médico, por el suceso que determina la reclamación, en los formularios usuales de la Empresa de Seguros. El asegurado se compromete a suministrar a la Empresa de Seguros, especialmente en los casos de tratamiento continuado o prolongado, mensualmente, en original, informes médicos evolutivos de la afección, las facturas debidamente canceladas y comprobantes de pago, por los servicios médicos amparados, médicamente necesarios recibidos

(Énfasis añadido, negrillas y mayúsculas en original).

Sobre tal cláusula, asevera esta Juzgadora que es concorde con la norma legal aplicable, esto es, con el artículo 39 de la Ley del Contrato de Seguros, el cual establece lo siguiente:

“Artículo 39. Aviso y Suministro de Información. El tomador, el asegurado o el beneficiario debe notificar a la empresa de seguros la ocurrencia del siniestro dentro del plazo máximo de cinco (5) días hábiles de haberlo conocido, salvo que se haya fijado en la póliza un plazo mayor.

El tomador, el asegurado o el beneficiario debe, además, dar a la empresa de seguros toda clase de informaciones sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro.

La empresa de seguros quedará exonerada de toda responsabilidad si el obligado hubiese dejado de hacer la declaración del siniestro en el plazo fijado, a menos que compruebe que la misma dejó de realizarse por un hecho ajeno a su voluntad. (Énfasis añadido).

Como vemos entonces, en tal contrato-póliza se estableció un lapso más favorable para el asegurado, el cual no fue cumplido por el actor, ya que para el 28 de febrero de 2007, fecha en que notificó a SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., sobre los gastos realizados por razón de la coronariografía selectiva, habían transcurrido con creces los sesenta (60) días dispuestos en el condicionado general. Por tal razón, esta Juzgadora concluye que el siniestro Nº 01-282180556 no era indemnizable por incumplimiento del asegurado, siendo entonces acorde a Derecho la actuación de la empresa aseguradora. Así se decide.

En lo que se refiere al siniestro Nº 01-282180672, el cual incidía sobre la facoemulsificación ultrasónica de catarata más implante de lente intraocular multifocal, evidencia esta Juzgadora que, tal y como lo dispuso la parte demandada, fue notificado dentro del lapso establecido en el contrato-póliza y con las formalidades de Ley y, al haber el mismo ascendido a la cantidad de NUEVE MILLONES OCHOCIENTOS NUEVE MIL CIENTO SETENTA BOLÍVARES (Bs. 9.809.170,00), era plenamente indemnizable, ya que una vez restado el deducible de OCHO MILLONES DE BOLÍVARES (Bs. 8.000.000,00), daba una diferencia de UN MILLÓN OCHOCIENTOS NUEVE MIL CIENTO SETENTA BOLÍVARES (Bs. 1.809.170,00), monto que fue pagado por la parte demandada, tal como lo alegó, y que fue recibido por el actor, aunque el mismo lo tome en su escrito libelar como una liberalidad.

Una vez explicado ello, concluye esta Juzgadora que el siniestro referido a la facoemulsificación ultrasónica era plenamente indemnizable, y que de autos se deriva que SEGURO CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., cumplió con su obligación, hecho que fue en alguna forma reconocido por la parte actora, al expresar en su escrito libelar que recibió efectivamente el pago de UN MILLÓN OCHOCIENTOS NUEVE MIL CIENTO SETENTA BOLÍVARES (Bs. 1.809.170,00).

Por tales razones y volviendo al cuarto de los requisitos de la acción de cumplimiento, es evidente que en el presente caso, la empresa aseguradora no tenía obligación de indemnizar el siniestro Nº 01-282180672 que sí era indemnizable, sí cumplió debidamente con su obligación legal, por lo que es necesario concluir en la improcedencia de la pretensión de cumplimiento de contrato de seguro. Y así expresamente se decide.

Procediendo de seguida al tema del incumplimiento por parte de la empresa SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., respecto de las normas de la Ley de Empresa de Seguros y Reaseguros, hemos visto que la propia Superintendencia de Seguros, órgano especializado en la materia, no pudo concluir que haya habido alguna violación legal a tal normativa, por cuanto tal instrumento legal tuvo un período de vigencia efímero, no llegando a ser debidamente implementado.

Por lo pronto, y por cuanto cualquier comentario adicional excedería del ámbito de competencia de esta Juzgadora, se evidencia que en el presente caso en concreto, no ha habido alguna violación de la normativa aplicable por parte de SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A. Así se decide.

En último lugar, en lo tocante a la pretensión por daño moral interpuesta por el accionante, esta Juzgadora debe atenerse al criterio sentado por la Sala Político-Administrativa del Tribunal Supremo de Justicia en la Sentencia Nº 01215 de fecha 02 de septiembre de 2.004, caso: Distribuidora Kirios, C.A. c. Fundación Universidad Central de Venezuela, C.A., en donde se estableció lo siguiente:

Finalmente, en lo que se refiere al daño moral reclamado, debe indicarse que doctrinaria y jurisprudencialmente, en principio, se ha negado la procedencia de indemnización de este tipo de daños en el marco de vínculos contractuales. A este respecto, conviene señalar que las relaciones originadas por un contrato son fundamentalmente de orden patrimonial, por lo que al no ser ésta la naturaleza del daño moral no pueden ser considerados como previstos o previsibles para el momento de la celebración del contrato, por lo que está vedada su indemnización de acuerdo a lo que se desprende del artículo 1.274 del Código Civil, según el cual "El deudor no queda obligado sino por los daños y perjuicios previstos o que han podido preverse al tiempo de la celebración del contrato, cuando la falta de cumplimiento no proviene del dolo"; sumado a esto, nos encontramos, que la única norma que trata lo referente al daño moral en el Código Civil es el artículo 1.196, que se encuentra incluido en la sección que trata lo referente al hecho ilícito, lo que evidencia la intención del legislador de circunscribirlo a la materia de los ilícitos civiles.

Lo afirmado precedentemente no obsta para que ante la existencia de una relación contractual entre las partes, pueda surgir colateralmente un hecho ilícito que origine daños morales, concurrentes o exclusivos. (Sentencia de la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia del 25 de junio de 1981).

De manera que puede concluirse que no es admitida, de manera directa, la indemnización del daño moral en materia contractual, mientras que sí es aceptada en el área correspondiente al hecho ilícito o delictual.

Como consecuencia de lo expresado, debe la Sala desestimar la solicitud de indemnización de daño moral. Así se declara

. (Énfasis añadido).

Con fundamento a lo señalado en el fallo parcialmente transcrito, el cual se reitera en esta oportunidad, y como quiera que no se verifica en el presente caso un hecho ilícito, resulta forzoso para esta Juzgadora declarar la improcedencia de la indemnización por daño moral solicitada. Así se declara.

Por todo lo antes expuesto, es por lo que esta Juzgadora debe necesariamente declarar sin lugar la acción que por cumplimiento de contrato de seguros e indemnización de daño moral, incoó el ciudadano JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE en contra de SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A. Y así expresamente se decide.

-V-

DISPOSITIVA

En vista de los razonamientos antes expuestos este JUZGADO NOVENO DE MUNICIPIO EJECUTOR DE MEDIDAS E ITINERANTE DE PRIMERA INSTANCIA EN LO CIVIL, MERCANTIL, TRÁNSITO Y BANCARIO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN JUDICIAL DEL ÁREA METROPOLITANA DE CARACAS, administrando Justicia en nombre de la República Bolivariana de Venezuela y por autoridad de la Ley, pasa a dictar el dispositivo en el presente caso declarando lo siguiente:

PRIMERO

SIN LUGAR la acción que por CUMPLIMIENTO DE CONTRATO DE SEGURO Y DAÑO MORAL, incoó JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE, venezolano, mayor de edad, de este domicilio y titular de la cédula de identidad Nº 2.959791, abogado en ejercicio e inscrito en el I.P.S.A. bajo el Nº 80, en contra de SEGUROS CARACAS DE LIBERTY MUTUAL, C.A., sociedad mercantil de seguros inscrita originalmente en el Registro de Comercio llevado antes por el Juzgado de Primera Instancia en lo Mercantil del Distrito Federal, con fecha 12 y 19 de mayo de 1.943, bajo los Nros. 2.134 y 2.193, modificados sus estatutos en diversas oportunidades, la última de las cuales se encuentra inscrita por ante el Registro Mercantil Segundo de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, el 09 de julio de 1999, bajo el Nº 16, Tomo 189-A Sgdo.

SEGUNDO

SE CONDENA en costas a la parte actora, JOAQUÍN DÍAZ-CAÑABATE, por cuanto ha resultado totalmente vencida en el presente juicio, esto en virtud de lo dispuesto en el artículo 274 del Código de Procedimiento Civil.

Expídase copia certificada de la presente decisión para ser agregada al libro respectivo, conforme a lo dispuesto en el artículo 248 del Código de Procedimiento Civil.

PUBLÍQUESE, REGÍSTRESE y NOTIFÍQUESE.

Dada, firmada y sellada en la Sala de Despacho del Juzgado Noveno de Municipio Ejecutor de Medidas e Itinerante de Primera Instancia en lo Civil, Mercantil, Tránsito y Bancario de la Circunscripción Judicial del Área Metropolitana de Caracas, a los veinte (20) días del mes de Octubre de dos mil catorce (2.014).- AÑOS: 204° de la Independencia y 155° de la Federación.-

LA JUEZ

DRA. ADELAIDA SILVA MORALES.

LA SECRETARIA

Abg. BIRMANIA AVERO A.

En la misma fecha y siendo la 1:30 p.m., se publicó y se expidió copia certificada conforme a lo ordenado.

LA SECRETARIA

Abg. BIRMANIA AVERO A.

Exp. Itinerante Nº: 0693-12

Exp. Antiguo Nº: AH1A-V-2007-000016

ACSM/BA/JABL

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Decisión de Juzgado de Municipio Noveno Ejecutor de Medidas de Caracas, de 20 de Octubre de 2014

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